建設工事・解体工事から発生する産業廃棄物の契約書式（工事期間内での契約）

※石綿含有廃棄物の申請を含む

【注意】

➀　2024年度まで使用していた【様式】及び【申請方法】が異なっておりますので、2025年4月からこちらの

　　様式を使用下さい

②　石綿含有廃棄物の場合、北九州市外からの発生物は受入不可

【申請書類】

（１）　産業廃棄物等埋立処分依頼書（様式１）※押印不要

（２）　工事契約書又は注文書の写し

（３）　月別埋立処分予定量調べ（様式２）

（４）　廃棄物のデータシート（様式３）※廃棄物の種類ごとに作成してください。

（５）　発生工程（様式４）※建設汚泥等以外は不要

（６）　廃棄物写真（様式5）　

（７）　溶出試験等分析結果報告書（弊社指定項目）※計量証明登録事業番号及び社印のあるもの。

　　　　尚、該当する廃棄物以外は不要

（８）　産廃収集運搬業の許可証の写し（発生場所及び北九州市又は福岡県）※収集運搬が自己の場合は不要

（９）　会社概要（様式6）※発注者情報。尚、発注者が個人の場合は不要

（10）　特記仕様書及び数量等の写し※工事内容が契約書及び注文書で確認できる場合は不要

（11）　契約方法が電子契約の場合は、電子契約承認者登録届（様式7）

（12）　その他（当社が指定するもの：名刺を含む）

（13）　廃棄物等埋立処分申請書類確認シート※北九州市発注工事以外は不要

（14）　石綿含有廃棄物の場合、下記根拠資料必要　

　　　A　①建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律に定める届出書の写し

　　　　 ②大気汚染防止法に基づく解体工事等に係る事前調査説明書類の写し

　　　　 ③労働安全衛生法及び石綿障害予防規則に基づく事前調査結果等の報告書の写し

　　　B　石綿含有分析結果表（濃度計量証明事業者が発行したものに限る）

　　　C　メーカーによる石綿含有の有無を証する書類

　　　上記A①～③のいずれか一つ、あるいはB又はCが必要です。

　　　※詳細は、下段添付の『石綿含有の有無を証する書類の例』を確認ください。

【申請方法】

上記申請書類一式（様式）をエクセル（※押印不要）のまま電子メールへ添付し、分析結果、その他必要書類については、

PDFにして、下記電子メールへ送付してください　

メールアドレス spotkeiyaku@hibikidev.co.jp

※メールの件名欄は、会社名（屋号）を記入ください

【例】ひびき灘開発㈱　建設系廃棄物処分申請

※ご不明な点に関しては下記までお問い合わせください
　ひびき灘開発（株）響灘事業所　TEL : 093-771-2029